救命氧的質(zhì)量病
——我國醫(yī)用氧產(chǎn)品質(zhì)量安全引發(fā)爭議
最近，湖南郴州市緊急開展醫(yī)用氧集中專項整治行動，著力打擊醫(yī)用氧生產(chǎn)經(jīng)營使用中的違法行為。圖為兒童患者在醫(yī)院接受治療。賀茂峰 攝
□ 本報記者 徐建華/文
當(dāng)5年前第一次和分子篩制氧企業(yè)負責(zé)人一起吃飯、嘮嗑的時候，吉林市通力氧氣廠廠長王喜來并未意料到這些同桌吃飯的“朋友”，會成為自己在市場上最大的競爭對手，甚至一度讓自己的企業(yè)舉步維艱。
王喜來的廠是一家以醫(yī)用氧氣為主要產(chǎn)品的生產(chǎn)制造企業(yè)。作為一個在我國醫(yī)用氧市場摸爬滾打20多年的“老江湖”，分子篩制氧的出現(xiàn)，卻成為他從業(yè)以來面對的最大挑戰(zhàn)。
在王喜來看來，如果分子篩制氧是一個正大光明的競爭對手，他自然歡迎，即使輸了市場也心服口服?，F(xiàn)在令他心有不甘的是，分子篩制氧并非一個來路光明的競爭對手，而是一個依靠打擦邊球、既存在質(zhì)量安全隱患又存在管理缺失的“黑戶”。
對于這個最強的競爭對手，王喜來和那些曾經(jīng)的市場競爭者選擇了相互聯(lián)合。他和來自東北、河南、湖南的近70家醫(yī)用氧企業(yè)團結(jié)在一起，正在向政府主管部門上書，要求明確分子篩制氧的身份，規(guī)范我國醫(yī)用氧市場，確保醫(yī)用氧這一涉及人的生命安全產(chǎn)品的質(zhì)量。
有關(guān)我國醫(yī)用氧產(chǎn)品的質(zhì)量安全之爭，也隨之浮出水面。
安全之患
“你也許不知道，在長沙市的許多醫(yī)院，供給病人的氧氣并不是真正的‘醫(yī)用氧’，而是通過分子篩制氧機自產(chǎn)的氧氣。這種氧氣因為缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量有時比‘工業(yè)氧’的質(zhì)量還差……”
就在郴州工業(yè)氧冒充醫(yī)用氧事件剛剛平息不久，網(wǎng)絡(luò)上一個關(guān)于醫(yī)用氧質(zhì)量安全帖子的出現(xiàn)，使平靜的醫(yī)療用氧行業(yè)再掀波瀾。
波瀾的中心，正是分子篩制氧的質(zhì)量安全。
中國工業(yè)氣體工業(yè)協(xié)會秘書長洑春干告訴記者，氧貯存的狀態(tài)一般為氣態(tài)、液態(tài)，醫(yī)院用氧一般分為氣氧、液氧。目前我國醫(yī)院臨床用氧主要有3種方式：醫(yī)用氣氧、醫(yī)用液氧、醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備制取的富氧空氣（即分子篩制氧），這3種產(chǎn)品所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，產(chǎn)品純度也不一致。
醫(yī)用氧氣、醫(yī)用液氧均納入醫(yī)用氧管理范疇，屬于藥品，而醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備，只需獲得醫(yī)療器械注冊許可證，安裝后在當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局備案即可在醫(yī)院使用。
正是這個細微的差別，讓廣大的醫(yī)用氧企業(yè)耿耿于懷。
“我們知道，醫(yī)用氧是醫(yī)院用于搶救病人的，對產(chǎn)品質(zhì)量安全有著嚴(yán)格要求，無論是生產(chǎn)制造還是使用過程中，都必須確保質(zhì)量安全有效且可追溯。這3個方面，分子篩制氧沒有一個能達到，它的安全又如何能保證呢？”說起分子篩制氧的質(zhì)量安全隱患，黑龍江氣體協(xié)會副秘書長邵如新言辭激烈。
邵如新指出，無需認證、無需注冊、無需批文，只要備案就可以使用，分子篩制氧的質(zhì)量又怎么能做到安全有效？而且，所有醫(yī)用氧都是專瓶專用，可以很好地實現(xiàn)質(zhì)量追溯，出現(xiàn)問題也能很好地找到原因，而在線生產(chǎn)在線使用的分子篩制氧，沒有任何的質(zhì)量追溯體系，出現(xiàn)質(zhì)量安全問題為時已晚，因為病人已經(jīng)吸入。
另外，按照要求，醫(yī)用氧企業(yè)的原材料——空氣同樣有著嚴(yán)格的質(zhì)量要求，一般要求醫(yī)用氧企業(yè)都建在上風(fēng)口。“醫(yī)院的分子篩制氧都是就地取材，萬一醫(yī)院的空氣污染了呢，最后的氧氣質(zhì)量豈不更糟糕。”邵如新說。
據(jù)邵如新透露，浙江臺州一醫(yī)院曾因使用分子氧搶救病人，在搶救過程中病人死亡，院方多方排查，未找出問題，最后才發(fā)現(xiàn)，輸入的氧的含量只有18%，遠低于人們正常呼吸的空氣含氧量。
濃度之辯
分子篩制氧是否存在安全隱患的另一個爭議焦點，集中在氧氣的濃度上。
據(jù)了解，兩種方法制取的氧氣濃度一般也不同：通過低溫分離法獲得的氧氣，濃度一般在99.5%以上，可以控制在99.7%，分子篩制氧獲得的氧氣，濃度一般在90%左右。“按照規(guī)定，醫(yī)用氧制取設(shè)備3年更換一次，分子篩制氧設(shè)備2年更換一次，但現(xiàn)在很多醫(yī)院不懂這些，從成本考慮，到期根本就沒有更換。目前分子篩制氧質(zhì)量控制主要通過在線實時監(jiān)測來實現(xiàn)，一旦氧氣濃度低于90%會自動報警，可時間長了，這個設(shè)備就會失靈，其他的如試劑方法化驗等都沒有，設(shè)備沒有化驗、檢測，是否靈敏、失效都不知道，制取的氧氣又如何能確保質(zhì)量安全？”王喜來說。
邵如新通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前我國分子篩制氧最高濃度也就93%，大多在90%至93%，有的只有86%甚至更低（只有70%~80%），完全不符合國家對于氧氣用于臨床時濃度不得低于99.5%的標(biāo)準(zhǔn)，甚至比工業(yè)氧99.2%的濃度還低。
一位不愿透露姓名的醫(yī)院工作人員告訴記者，很難證明90%的氧氣就不能用于臨床。實際上，臨床用氧的純度主要是看患者的病情。空氣中的含氧量在20%左右，“有的患者病情輕，加大幾個流量，可能達到30%的純度就夠用了，一般用純氧的也很少，因為會引起氧氣中毒”。
這種對氧氣濃度的分歧，還體現(xiàn)在兩者的標(biāo)準(zhǔn)之爭上。
對于目前我國的醫(yī)用氧和分子篩制氧，主要有兩個標(biāo)準(zhǔn)進行限定，前者是一個強制性國標(biāo)《醫(yī)用及航空呼吸用氧》，后者則是一個推薦性行標(biāo)《醫(yī)用分子篩制設(shè)備通用技術(shù)規(guī)范》。
按照國標(biāo)的要求，用于醫(yī)用的呼吸用氧，濃度必須達到99.5%；而按照行標(biāo)的規(guī)定，分子篩制氧機制出的氧氣純度能達到90%就視為合格。但需要注意的是，行標(biāo)明確了指定范圍：適用于以醫(yī)療保健為目的，且要求只能單臺制氧，不可管道供應(yīng)。
換言之，行標(biāo)只是設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，對于這樣的設(shè)備制取的氧氣產(chǎn)品，并無相應(yīng)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。
邵如新認為，正是這個行標(biāo)的存在，成為分子篩制氧能在各大醫(yī)院暢通無阻的技術(shù)依據(jù)。“目前，無論是國標(biāo)還是藥典的修改，都沒有涉及到分子篩制氧。”王喜來說。
7年來，醫(yī)用氧企業(yè)不斷奔走呼吁，希望盡快出臺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，加強對分子篩制氧的監(jiān)管。
7年過去了，分子篩制氧的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)仍然“正在制定中”。形成鮮明對照的，則是分子篩制氧市場的不斷擴大和傳統(tǒng)醫(yī)用氧市場的不斷萎縮。
國標(biāo)的主要起草者之一，全國氣體標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會專家陳雅麗告訴記者，之所以規(guī)定醫(yī)用氧氣的濃度為99.5%，主要參考的是國外的技術(shù)指標(biāo)，因為國際上會有相應(yīng)的藥理實驗來確保指標(biāo)的科學(xué)性。而分子篩制氧的氧氣產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展規(guī)劃，下一步就會制定，新標(biāo)準(zhǔn)會根據(jù)分子篩制氧的生產(chǎn)特點，對一些技術(shù)指標(biāo)作出要求，尤其是氧氣的含量肯定會有相應(yīng)的限定。
身份之惑
“藥品還是保健品，這是一個問題。”一個類似于哈姆雷特式的詰問，正在分子篩制氧身上上演著。
作為獲取氧氣的工藝之一，分子篩制氧曾經(jīng)在醫(yī)用保健市場非?；钴S。“應(yīng)當(dāng)說作為醫(yī)療保健產(chǎn)品，分子篩制氧的作用是不容忽視的，畢竟它有著自己的優(yōu)點。特別是在一些高海拔缺氧的地區(qū)，使用分子篩制氧獲得氧氣，具有生產(chǎn)方便、易操作等優(yōu)點。同時，這種用途的氧氣含量并非要求很高，只要高于正?？諝庵?0%的濃度都能起到明顯的作用。” 說起分子篩制氧的發(fā)展史，王喜來記憶猶新：“分子篩制氧真正蓬勃發(fā)展是最近四五年的事情，特別是國家允許其進入醫(yī)療器械市場以后，發(fā)展尤為迅速。在此之前，分子篩制氧只是小批量的生產(chǎn)。”
原來，隨著2003年國家藥監(jiān)局的一份通知，分子篩制氧開始從保健領(lǐng)域走向了醫(yī)療器械領(lǐng)域，也直接導(dǎo)致了今天對其質(zhì)量安全的爭議。
2003年7月10日，國家藥監(jiān)局出臺“國食藥監(jiān)辦【2003】144號”通知發(fā)往各地用于答復(fù)。該通知說：低溫空氣分離法制取的氧氣，質(zhì)量必須符合《中國藥典》，而分子篩制氧設(shè)備制取的氧氣，其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正在由國家藥典委員會組織制定中，在該標(biāo)準(zhǔn)頒布執(zhí)行前，暫不對該方法制取的氧氣實行藥品管理，也不發(fā)放《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》。但分子篩制氧設(shè)備必須獲得《醫(yī)療器械注冊許可證》，同時必須符合《醫(yī)用分子篩制設(shè)備通用技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定要求，經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理局備案后方可供臨床醫(yī)療使用。
這樣一來，關(guān)于醫(yī)用氧的臨床產(chǎn)品，就出現(xiàn)了兩種“身份”：一種是低溫空氣分離法制取的氧氣，按照藥品管理；一種是分子篩制氧設(shè)備制取的氧氣，不實行藥品管理。
“這明顯是矛盾的。如果氧氣產(chǎn)品用于醫(yī)療，它就應(yīng)該是藥品，是藥品就應(yīng)該納入《藥典》，執(zhí)行藥品的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定和規(guī)范。”邵如新說。
當(dāng)大批量的分子篩制氧應(yīng)用于臨床后，質(zhì)疑其安全性的聲音不斷出現(xiàn)并一直持續(xù)至今。多省藥監(jiān)局先后向國家藥監(jiān)局請示如何界定和管理分子篩設(shè)備制取的氧氣。
2006年11月20日，國家藥監(jiān)局再次出臺國食藥注【2006】586號文件以回復(fù)安徽省藥監(jiān)局請示的方式通報全國。該批復(fù)說：氧氣和氧化亞氮作為藥品分別收載于《中國藥典》2005年版，其混合氣體用于臨床也應(yīng)當(dāng)按照藥品管理，其生產(chǎn)單位應(yīng)當(dāng)取得藥品生產(chǎn)許可證并按照規(guī)定進行GMP認證，其經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)取得藥品經(jīng)營許可證。但144號文未同時廢止，586號文也沒有得到切實執(zhí)行。
邵如新認為，114號文和586號文本身就不一致，既然分子篩制氧用于臨床，肯定屬于藥品，現(xiàn)在允許其在臨床使用，又不是藥品，還沒有產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，顯然與《中國藥典》相矛盾，并與《藥品管理法》、《標(biāo)準(zhǔn)法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》相抵觸并嚴(yán)重違法。
有意思的是，盡管對于分子篩制氧的“身份”存在爭議，但各方卻并不愿將其納入藥品管理。在國家藥監(jiān)局2008年7月17日舉行的“醫(yī)用分子篩制氧管理模式討論會”上，醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備企業(yè)均不同意將醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備制取的富氧空氣納入藥品管理。
“由于存在分歧，最后也未能形成結(jié)論。”當(dāng)時參加了會議的洑春干回憶說：“估計雙方都是出于自身利益考慮，畢竟納入藥品管理對兩邊企業(yè)而言似乎都不是什么好事。”
直至現(xiàn)在，分子篩制氧到底屬于藥品、保健品還是醫(yī)療器械，仍然沒有定論。
“按理說，在醫(yī)院臨床使用的氣體均應(yīng)按藥品管理，這種多種制品并存、純度標(biāo)準(zhǔn)也不一致的狀況，有可能會危及患者的生命、影響患者的健康。因此，我們呼吁國家政府部門應(yīng)盡快出臺規(guī)范文件，以解決問題。”洑春干說。
就在全國醫(yī)用氧企業(yè)集中針對分子篩制氧質(zhì)量安全提出疑義之前，國家食品藥品監(jiān)督管理局以罕見的力度連續(xù)發(fā)文，要求對分子篩制氧設(shè)備展開專項檢查。
今年3月15日，國家藥監(jiān)局下發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)用氧監(jiān)管工作的通知》。今年3月21日，國家藥監(jiān)局再次發(fā)出《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)在用分子篩制氧設(shè)備專項檢查的通知》。
兩個通知，都直指分子篩制氧設(shè)備的質(zhì)量安全。不過令人遺憾的是，對于關(guān)鍵的“身份”問題，兩份通知都沒有作出回答。
洑春干認為，當(dāng)務(wù)之急是明確分子篩制氧的“身份”。如果確定是藥品，就按照藥品來進行管理，目前的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相對已經(jīng)比較齊全。如果按照保健品或者其他產(chǎn)品來管理，同樣讓其遵守相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
他同時指出，無論按照何種產(chǎn)品來管理，分子篩制氧的質(zhì)量監(jiān)管都非常重要，這一方面需要做到有法可依，有標(biāo)準(zhǔn)可遵循；另一方面需要做到有法必依，標(biāo)準(zhǔn)得到遵守。這需要政府主管部門加強監(jiān)管，做到經(jīng)常檢查，同時還應(yīng)加大對從業(yè)人員的培訓(xùn)，使其持證上崗，真正確保醫(yī)用氧氣這一救命產(chǎn)品的質(zhì)量安全。
利益之爭
對于醫(yī)用氧企業(yè)大量渲染分子篩制氧存在質(zhì)量安全問題的做法，一些醫(yī)院并不認同。他們認為目前廣大醫(yī)用氧企業(yè)質(zhì)疑其質(zhì)量安全，更多的是考慮到自己的利益，因為分子篩制氧對醫(yī)用氧企業(yè)的市場產(chǎn)生了強烈沖擊。
“這些年我們的市場份額受沖擊非常明顯，有時甚至萎縮了近2/3，很多醫(yī)院都開始采用成本更為低廉的分子篩制氧來代替?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)用氧。”和王喜來“同病相憐”的長春市氧氣廠廠長李勝利說。
醫(yī)用氧企業(yè)則表示，醫(yī)院之所以大規(guī)模采用分子篩制氧，同樣是出于利益的考慮。因為分子篩制氧成本遠較從醫(yī)用氧企業(yè)購買產(chǎn)品要低廉。
“目前以每瓶裝4升來計算，市場上每瓶醫(yī)用氧價格在30元左右；分子篩氧每瓶制備成本只有4元，即使加上所有人工、維護等成本也不過14元左右，而分子氧也是以醫(yī)用氧的價格來出售的，其中存在巨大暴利。”邵如新指出：“事實上，醫(yī)院在為患者輸氧并不是按流量來計算的，而是按時間計算的，目前全國每小時平均收費5元左右，而醫(yī)院從中牟取暴利，利潤達10倍之多。”
看來無論是醫(yī)用氧企業(yè)對分子篩制氧的憤憤不平，還是醫(yī)院對分子篩制氧的情有獨鐘，背后都與各自的利益密切相關(guān)。只是對于涉及人身安全的醫(yī)用氧而言，它的公眾利益和質(zhì)量安全又由誰來保證呢？《中國質(zhì)量報》
